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為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，國家衛(wèi)生健康委于2021年初發(fā)布了《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》（以下簡稱為《目標》），提出十項國家智慧醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標以及相應(yīng)的具體闡釋和實現(xiàn)目標的核心策略，其中，“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”被明確列為目標之一，而降鈣素原（PCT）檢測也在其中被提及。

為規(guī)范抗菌藥物使用，我國近年來已陸續(xù)出臺一系列規(guī)范方案：2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》正式出臺，通過建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理；同時，病原學(xué)送檢率已被明確納入醫(yī)院評審、考核指標體系。《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》明確指出，對醫(yī)院抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的審核標準參照《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）》的評價指標：要求住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不低于30%，限制使用級不低于50%，特殊使用級不低于80%。

十七年來，康博嘉專注以提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營效能為己任，提供基于信息化技術(shù)及數(shù)據(jù)價值的智慧醫(yī)療解決方案，其中智慧醫(yī)療HIS系統(tǒng)以EMR為核心，結(jié)合全數(shù)智化業(yè)務(wù)流程、靈活的數(shù)據(jù)架構(gòu)、差異化運營等優(yōu)勢，讓不同規(guī)模、跨業(yè)態(tài)、跨地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療集團都能高質(zhì)量快速發(fā)展。

此前，康博嘉已為超1000家客戶提供智慧醫(yī)療解決方案。以萊佛士醫(yī)療集團為例，康博嘉為其提供HIS+HRP解決方案，整體集成LIS、PACS、合理用藥（MIMS）、手術(shù)麻醉等系統(tǒng)，實現(xiàn)患者診療數(shù)據(jù)標準化及互聯(lián)互通。

根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2021]76號）要求，結(jié)合我國當前醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況，制定本指導(dǎo)意見，供各級醫(yī)院感染管理、臨床檢驗和藥事管理專業(yè)質(zhì)控中心以及醫(yī)療機構(gòu)在工作中參考。

一、改進目標

（一）接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不低于50%。

（二）發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率不低于90%。

（三）接受兩個或以上重點藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率應(yīng)達到100%。

二、責(zé)任分工

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)自身實際，在抗菌藥物管理工作組的領(lǐng)導(dǎo)下，參照下述分工，明確各部門職責(zé)，細化本機構(gòu)抗菌藥物管理相關(guān)工作制度，建立各部門協(xié)同推進工作的機制。

（一）醫(yī)院感染管理部門責(zé)任。

醫(yī)院感染管理部門牽頭負責(zé)落實專項改進行動，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，利用信息化手段，持續(xù)開展住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢相關(guān)監(jiān)測并定期匯總反饋。明確本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況，合理設(shè)定本醫(yī)療機構(gòu)的于預(yù)目標和策略。采取基于循證依據(jù)的干預(yù)措施實現(xiàn)持續(xù)改進，減少醫(yī)院感染發(fā)生。

（二）醫(yī)務(wù)管理部門責(zé)任。

醫(yī)務(wù)管理部門負責(zé)組織醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)技部門人員開展有針對性的理論和實踐培訓(xùn)，強化抗菌藥物臨床合理應(yīng)用意識，規(guī)范經(jīng)驗性用藥，減少無指征使用抗菌藥物。協(xié)調(diào)相關(guān)部門建立本機構(gòu)的抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集，并對目錄進行定期評估和調(diào)整優(yōu)化。結(jié)合本地區(qū)及本醫(yī)療機構(gòu)病原體種類及細菌耐藥特點，科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。

（三）臨床檢驗部門責(zé)任。

臨床檢驗部門負責(zé)制定并執(zhí)行臨床微生物檢驗標本采集運送、細菌及真菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范，加強微生物專業(yè)能力建設(shè)，定期為臨床醫(yī)務(wù)人員開展病原微生物檢驗相關(guān)知識與技術(shù)應(yīng)用宣教。及時將檢測結(jié)果反饋臨床科室，對本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)常見病原微生物的耐藥性進行動態(tài)監(jiān)測，至少每季度向臨床科室發(fā)布更新病原學(xué)檢測及耐藥警示信息。不斷提升住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢比率，重點關(guān)注血培養(yǎng)及其他無菌部位標本微生物培養(yǎng)的送檢比例和標本采集的合格率，綜合應(yīng)用多種檢驗方法，提升檢驗的時效性和準確性，滿足臨床合理用藥需求。 

（四）藥事管理部門責(zé)任。

藥事管理部門負責(zé)指導(dǎo)臨床合理用藥。采取監(jiān)測和抽查等多種方法，了解臨床科室住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況，監(jiān)督抗菌藥物使用目的（治療／預(yù)防）選擇是否合理，并將結(jié)果及時反饋臨床科室和醫(yī)院感染管理部門。定期維護醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)中的藥品屬性，保障藥品字典中各藥物是否為抗菌藥物的記錄正確率達到100%。

（五）信息管理部門責(zé)任。

醫(yī)院信息管理部門應(yīng)當為本機構(gòu)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢專項改進行動提供必要的信息系統(tǒng)支持。完善標本送檢相關(guān)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與電子病歷、臨床實驗信息管理等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。加強醫(yī)囑信息化管理，實現(xiàn)住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢的實時監(jiān)測、預(yù)警，提高抗菌藥物目標性治療效率，同時實現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)采集、綜合分析、治療評價和上報，保障工作效率和數(shù)據(jù)質(zhì)量。

三、改進策略

（一）提高全員意識。

合理配置滿足臨床工作需要的醫(yī)院感染、微生物檢驗和臨床藥師等醫(yī)務(wù)人員，在全院范圍內(nèi)宣傳抗菌藥物合理使用的重要性，將抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢相關(guān)內(nèi)容納入到醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)中，并保障相關(guān)醫(yī)務(wù)人員全覆蓋，對重點科室、重點人群要開展定期培訓(xùn)。

（二）規(guī)范標本采集和送檢。

臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當根據(jù)患者感染部位規(guī)范采集相應(yīng)標本送病原學(xué)檢測，懷疑全身性感染或局部病灶播散至血液時應(yīng)取血液標本。采集病原學(xué)檢測標本時應(yīng)當防止污染，取新鮮合格標本及時送檢，力爭標本采集和送檢合格率達到100%。

（三）合理制定改進目標值。

根據(jù)國家、省級專項改進行動指導(dǎo)意見和方案目標，制定符合本機構(gòu)實際的階段目標值。建立抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，定期了解改進目標進展情況，分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，對于送檢率低或者標本合格率低的科室，及時了解其患者、病種特點并予以溝通指導(dǎo)。

（四）建立激勵約束機制。

將抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢工作納入到科室管理和醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作，并根據(jù)考核結(jié)果給予合理獎懲，確保抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢管理有效規(guī)范。

（五）提高信息化管理程度。

具備條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當采用信息化手段對抗菌藥物通用名稱、使用開始日期時間、使用結(jié)束日期時間、使用目的（預(yù)防／治療）、病原學(xué)送檢項目、送檢日期時間等信息開展監(jiān)測，在醫(yī)師開具抗菌藥物時提示醫(yī)師采集并送檢病原學(xué)標本。不具備條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當盡快提高信息化管理水平。

附件：

1.相關(guān)改進目標計算公式

2.常見病原學(xué)檢驗項目目錄

3.醫(yī)療機構(gòu)改進重點指引用表

附件1相關(guān)改進目標計算公式

一、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=使用抗菌藥物治療前完成病原學(xué)送檢的病例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療的病例數(shù)X100%

說明：

1.抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢是指在使用抗菌藥物治療前開具病原學(xué)檢驗項目并完成相關(guān)標本采集。2.病原學(xué)送檢項目見附件2。

二、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率

醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率=完成醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢的病例數(shù)/同期發(fā)生醫(yī)院感染病例總數(shù)X100%

說明：

醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢指住院期間開具《常見病原學(xué)檢驗相關(guān)項目目錄》（附件2)中微生物培養(yǎng)及藥敏試驗、顯微鏡檢查、免疫學(xué)檢測以及分子快速診斷檢驗項目并完成標本采集。

三、聯(lián)合使用重點藥物前病原學(xué)送檢率

聯(lián)合使用重點藥物前病原學(xué)送檢率=接受兩個或以上重點藥物聯(lián)合使用前病原學(xué)達檢病例數(shù)/同期住院患者中接受兩個或以上重點藥物聯(lián)合使用病例數(shù)X100%

說明：

1.聯(lián)合使用重點藥物前病原學(xué)送檢是指在聯(lián)合使用重點藥物冶療前開具病原學(xué)檢驗項目并完成相關(guān)標本采集。

2.重點藥物是指碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）、替加環(huán)素、利奈唑胺、多粘菌素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、抗真菌類（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈）。