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10月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，其中對(duì)醫(yī)保醫(yī)生的管理有了更加規(guī)范明確的規(guī)定。

首先，管理對(duì)象主要分為兩類(lèi)。一類(lèi)是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為參保人提供醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理等衛(wèi)生技術(shù)人員；另一類(lèi)是定點(diǎn)零售藥房中的藥師。

這個(gè)重磅消息的提出將醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拓展到了醫(yī)生和藥師個(gè)人身上。所以如果出現(xiàn)了醫(yī)保詐騙等行為，這些人員就會(huì)面臨中止相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算等處罰。

該文件的發(fā)布將醫(yī)保違規(guī)的第一責(zé)任人落實(shí)到了醫(yī)生和藥師，更加精細(xì)化的管理也能減少醫(yī)保違規(guī)的事件發(fā)生。

那么具體對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理是如何進(jìn)行的呢？

此次意見(jiàn)稿中提出積分制管理的策略。如果醫(yī)師違反相關(guān)醫(yī)保規(guī)定，會(huì)依照相關(guān)積分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行記分，如果當(dāng)年度累計(jì)到一定分值，那么就會(huì)中止或者終止醫(yī)師醫(yī)保支付的資格以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

具體記分規(guī)則為：

·一個(gè)自然年記分超9分或連續(xù)兩個(gè)自然年記分均超6分，登記備案狀態(tài)就應(yīng)該改為中止，時(shí)長(zhǎng)1個(gè)月到6個(gè)月；

·如果一個(gè)自然年記分達(dá)12分或者連續(xù)兩個(gè)自然年記分均超9分，那么登記備案應(yīng)改為終止，并且在1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)備案。

且以上記分都是在1個(gè)自然年內(nèi)的累計(jì)，下一年自動(dòng)清零。

記分的檔位分為3檔，分別是1-3分、4-6分和7-9分。

1-3分檔，醫(yī)院違反醫(yī)保規(guī)定被約談、暫停/不撥付費(fèi)用、支付違約金等行為，相關(guān)醫(yī)生會(huì)記相應(yīng)分?jǐn)?shù)；

4-6分檔，醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)違規(guī)行為，包括過(guò)度診療、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)等等；

7-9分檔，包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)務(wù)人員。

當(dāng)然，如果相關(guān)的違規(guī)醫(yī)生的醫(yī)保支付資格受限，不會(huì)影響他除了醫(yī)保支付外的工作。

另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，如果醫(yī)保支付狀態(tài)被中止，那么這期間的醫(yī)保費(fèi)用是不會(huì)被結(jié)算的。

那么這個(gè)政策會(huì)對(duì)醫(yī)生有怎樣的影響？

實(shí)際上，將醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象擴(kuò)大到醫(yī)生、護(hù)士等具體醫(yī)務(wù)人員并非首次提出。之前，多個(gè)法規(guī)如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等都提出了將監(jiān)管對(duì)象從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員的要求。而國(guó)家醫(yī)保局最新下發(fā)的《征求意見(jiàn)稿》則對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化，并將這一要求具體化為方案。

業(yè)內(nèi)許多人士推測(cè)，隨著醫(yī)保全面覆蓋國(guó)民醫(yī)療健康需求，醫(yī)保安全相關(guān)的監(jiān)管條例也將越來(lái)越嚴(yán)厲。

在這種大背景下，每位醫(yī)務(wù)人員都必須對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)。這也提出了對(duì)醫(yī)生等個(gè)體醫(yī)療服務(wù)更高要求的同時(shí)——醫(yī)生不僅需要具備高水平的醫(yī)療技術(shù)，還要全面了解醫(yī)保政策。因此，在新制度實(shí)施過(guò)程中，除了醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守規(guī)章制度外，各地醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要做好醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，以防止因?qū)φ呃斫獠簧疃a(chǎn)生錯(cuò)誤行為。

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