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病案首頁信息填寫的準確性，關系到醫(yī)院his系統(tǒng)中數據的準確性，也關系到醫(yī)療質量評價的差異性。雖然2011年印發(fā)了《衛(wèi)生部關于修訂病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號），對住院病案首頁有關項目的填寫方法進行了詳細說明，但在對病案首頁數據的實際使用過程中，人人可以發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構存在首頁內容填寫不全、疾病診斷或手術名稱不準確等問題，導致大量病案首頁數據質量較差，無法滿足統(tǒng)計使用，病案首頁數據價值未能充分體現(xiàn)，嚴重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進程。
病案首頁質量問題分析
（一）基本信息錯誤
患者基本信息錯填或漏填。基本信息填寫錯誤不但關系到基本信息記錄準確，還關系到病例DRG入組，甚至患者不能進行正常報銷，進行產生對醫(yī)療質量的質疑。
（二）主要診斷或主要操作選擇錯誤
主要診斷的選擇主要來源于臨床診斷，其選擇原則為本次醫(yī)療時間中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。醫(yī)師最常見的錯誤就是把入院診斷當做主要診斷來填寫。
例如：患者因骨折術后取內固定物，但醫(yī)師往往將主診斷寫作××骨折。
其次是對其他診斷的忽視。某些入院期間進行過檢查、會診、治療伴隨疾病.
例如：糖尿病、高血壓等慢性疾病，已經花費了相應的醫(yī)療資源或對主要診斷的治療產生影響，應該列入出院診斷中，若遺漏也將影響DRG分組。
主要手術操作一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術操作是針對主要爭端的疾病而施行的。QY病案（歧義病案）是指由于主要診斷的選擇不當，或者是由于主要手術操作的選擇與主要診斷無關所造成無法進入DRG組的病案。
（三）手術及操作書寫不準確
一項手術名稱的完整表達包括4個部分，解剖部位、入路、術式、疾病性質，如“前入路頸椎融合術（81.0200x001）”和“后入路頸椎融合術（81.0300x001））”.手術操作名稱的各個組成部分都有可能影響編碼，因此完整、準確的名稱對于編碼的準確性起到關鍵作用。醫(yī)師若漏填相關操作，在DRG入組時將會從外科組誤入內科組。
（四）疾病、手術編碼錯誤
醫(yī)師由于缺乏對ICD編碼內涵的理解，對編碼方法掌握欠缺，在錄入疾病及手術編碼時依靠檢索獲取，導致編碼錯誤率較高。很多編碼人員雖然有豐富的編碼經驗，但缺乏臨床醫(yī)學背景，對醫(yī)學知識掌握不夠，也可能對編碼的準確性產生影響。
例如：患者因“眼源性頸斜”入院，入院后行左眼上斜肌旋轉部分切除術。兒童斜頸一般分為肌性斜頸（M43.6）和眼性斜頸（H49.8）。眼性斜頸又叫眼源性斜頸，而編碼員誤將眼源性斜頸誤編到肌性斜頸中。
病案首頁質控標準
國家衛(wèi)健委在2016年6月頒布的《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）》以及2021年1月15日《病案管理質量控制指標（2021年版）》，對病案首頁數據填寫以及質量控制都有了明確的要求。從以前的紙質病案書寫層面深入到醫(yī)院his系統(tǒng)數據化、信息化層面，進一步嚴格規(guī)范了疾病診斷和手術操作的填寫內容以及質量控制指標。
病案首頁質控常見方法
（一）成立三級質量控制管理
各級醫(yī)療機構病案質量控制應由一級科室、二級形成職能部門（質量控制科）、三級醫(yī)院病案管理委員會組成。
一級質控控制源頭，二級質控由行政部門每月定期抽出“質量控制員”一欄里的醫(yī)師，科室互相抽查，以查促改、以查促進。三級質控是宏觀質控，以各科副高職以上專家，不定期抽審病案的內涵質量，包括運行病案以及歸檔病案。根據質量打分、獎優(yōu)罰劣，向科室講評、反饋，跟蹤到底。
（二）建立病案首頁評分標準
評分標準以病案首頁填寫項目為依據，分為：患者基本信息、診斷信息、診療信息、費用信息這四類，按照信息的重要程度賦予相應分值，建立病案首頁質量考核標準。
（三）完善質量控制制度
開展病案首頁填寫培訓，培訓內容應對癥下藥，針對各科情況和易出現(xiàn)的錯誤，進行解讀并提出良好解決方案。
開展編碼員業(yè)務培訓，鼓勵編碼員開展繼續(xù)教育；
充實病案首頁規(guī)范與標準，以及完善指標錄入的審核條件。在必要情況下各級機構可建立病案首頁副頁以滿足自身數據統(tǒng)計需要。
開展院內病案質量評比，以獎代罰。
（一）基礎準備工作
病案首頁數據標準符合衛(wèi)健統(tǒng)4表、HQMS、重點專科建設等數據接口標準是醫(yī)院his系統(tǒng)信息化病案首頁數據當中最基礎也是最關鍵的部分。主要涉及病案首頁數據庫結構標準化、數據元值域代碼標準化、醫(yī)療術語與ICD對接、藥品編碼對接、耗材編碼對接、費用項目對接等。
（二）HIS系統(tǒng)配套升級
醫(yī)院his系統(tǒng)的改造以達到既符合臨床診斷習慣要求，又要符合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求為目的。
（三）計算機質量控制與系統(tǒng)檢測
計算機輔助質控環(huán)節(jié)對醫(yī)師填寫的主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、手術操作及病案首頁所有項目的填寫規(guī)范、準確進行初步審核，再由質控員進行環(huán)節(jié)、終末質控，這樣醫(yī)院his系統(tǒng)病案數據質量才有保障。
（四）開展病案系統(tǒng)監(jiān)控
病案系統(tǒng)是首頁數據的核心，它還擔負著重點專科評審、醫(yī)療機構績效考核、要付費、臨床路徑、單病種、醫(yī)療質量。醫(yī)院運營多個領域管理的任務。
（五）加強數據質量終末審核
這里的數據質量終末審核是指病案首頁數據在上報衛(wèi)健統(tǒng)4表的最后一次完整的審核，不再是對數據完整性準確性進行審核，而是確保首頁數據與住院病案首頁數據采集接口標準是否一致。
（六）強化人員培訓與科室病案質量控制相結合
應加強對病案首頁的管理人員的系統(tǒng)培訓，使其在進行病案管理的工作可以嚴格執(zhí)行三級質控制度，避免出現(xiàn)管理疏忽導致的病案首頁質量問題。對醫(yī)生進行系統(tǒng)的病案首頁意識培訓，使醫(yī)生了解到病案首頁的完整填寫對病案首頁質量提高的作用。
文章來源：醫(yī)有數
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