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8月15日，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），標志著我國醫(yī)保支付方式改革在歷經(jīng)六年的探索與實踐后，從“試點擴面”的初期階段正式邁入了規(guī)范化、標準化、提質(zhì)增效的全新發(fā)展階段。

回溯2019年，我國啟動按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費試點工作，這在當時是醫(yī)保支付領(lǐng)域的一次重要創(chuàng)新嘗試。經(jīng)過多年的推廣與實踐，按病種付費模式已成功覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置方面，它引導(dǎo)著醫(yī)療資源向更需要的領(lǐng)域流動，避免了資源的浪費與錯配；在提高醫(yī)保基金使用效率上，也讓每一分醫(yī)保基金都盡可能發(fā)揮出最大的效用，取得了有目共睹的顯著成效。

然而，隨著改革的不斷深入，實踐過程中也逐漸顯露出一些亟待解決的挑戰(zhàn)。比如，病種分組動態(tài)調(diào)整的預(yù)期不足，使得部分病種的付費標準難以跟上疾病診療的實際變化；各地在配套措施建設(shè)上存在不平衡的情況，一些地區(qū)的相關(guān)設(shè)施和制度建設(shè)相對滯后，影響了改革的整體推進速度；不同地區(qū)之間的精細化管理水平差異較大，導(dǎo)致改革效果在區(qū)域間呈現(xiàn)出不均衡的態(tài)勢。而《辦法》的及時出臺，正是為了系統(tǒng)性地攻克這些痛點難點，為醫(yī)保支付改革的持續(xù)深化提供更堅實、更可靠的制度保障。

《辦法》共包含八章三十九條內(nèi)容，其核心規(guī)范重點圍繞以下三個方面展開：

• 規(guī)范總額預(yù)算管理

醫(yī)保部門在進行總額預(yù)算管理時，必須嚴格堅守“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。這一原則是確保醫(yī)保基金穩(wěn)健運行的基石，它要求醫(yī)保部門在充分調(diào)研和科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，合理編制年度基金支出預(yù)算，進而確定按病種付費的總額。這不僅能夠為醫(yī)療機構(gòu)提供一個穩(wěn)定的預(yù)期，讓醫(yī)療機構(gòu)在開展診療服務(wù)時有更明確的方向和規(guī)劃，也能從源頭上把控醫(yī)保基金的支出規(guī)模。

在特殊情況下，當預(yù)算需要調(diào)整時，也并非隨意進行。必須綜合考量基金收入的實際情況、參保人數(shù)的變動幅度、重大公共衛(wèi)生事件的影響等一系列關(guān)鍵因素，通過嚴謹?shù)恼撟C和評估，做出科學(xué)合理的調(diào)整，以此確保醫(yī)保基金能夠長期可持續(xù)運行，始終保持充足的“彈藥”應(yīng)對各種醫(yī)療保障需求。

• 規(guī)范分組方案制定和調(diào)整

在國家主導(dǎo)與統(tǒng)一標準方面，《辦法》明確劃定國家醫(yī)保局作為分組方案制定和調(diào)整的主體。這一規(guī)定從根本上保證了分組方案的權(quán)威性和統(tǒng)一性，國家醫(yī)保局將負責制定全國統(tǒng)一的DRG核心分組與DIP病種成組規(guī)則。這意味著，無論在哪個地區(qū)，對于同一類疾病的分組和付費標準都有了統(tǒng)一的技術(shù)標準，極大地增強了地區(qū)間的可比性，有效避免了因標準不一而導(dǎo)致的不公平現(xiàn)象。同時，考慮到我國不同地區(qū)的醫(yī)療實際情況存在差異，《辦法》也允許地方結(jié)合自身的具體特點和需求，制定適合基層的病種，從而推動“同病同質(zhì)同付”的目標實現(xiàn)，讓參保群眾在不同地區(qū)都能享受到相對公平的醫(yī)療保障待遇。

分層管理上，DRG分組采用了主要診斷大類、核心分組和細分組三個層次的劃分方式。這種逐層細化的分組模式，能夠更精準地體現(xiàn)出不同疾病之間的差異，包括疾病的嚴重程度、治療難度等，從而使付費標準更貼合實際診療情況。而DIP病種庫則分為核心病種（主要付費單元）和綜合病種（病例數(shù)較少的補充單元），這種分類方式既突出了常見多發(fā)疾病的付費管理重點，又兼顧了那些病例數(shù)量較少但同樣需要保障的疾病。

動態(tài)調(diào)整方面，《辦法》規(guī)定分組方案原則上每兩年調(diào)整一次，并在當年7月底前發(fā)布。這一調(diào)整周期的設(shè)定，既保證了分組方案的相對穩(wěn)定性，又能及時跟上醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和疾病譜的變化。調(diào)整時，會依據(jù)大量的客觀數(shù)據(jù)、疾病的臨床特征以及相關(guān)政策的變化等因素，重點對核心分組、細分組（DRG）及核心病種、綜合病種（DIP）進行調(diào)整，力求在穩(wěn)定性與臨床技術(shù)發(fā)展需求之間找到最佳平衡點。

調(diào)整程序上，依托全國醫(yī)保信息平臺采集海量的診療數(shù)據(jù)，為分組調(diào)整提供堅實的數(shù)據(jù)支撐。同時，建立起完善的意見收集反饋機制，廣泛吸收臨床一線醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，讓分組方案更加貼近臨床實際，更能滿足疾病診療的需要。

• 規(guī)范核心要素和配套措施

核心要素方面，《辦法》清晰地厘清了權(quán)重（基于歷史費用比值）、費率（提供固定、浮動、彈性三種模式）和支付標準（權(quán)重x費率±調(diào)整系數(shù)）的內(nèi)涵。這些核心要素是確定醫(yī)保支付金額的關(guān)鍵，《辦法》要求醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)進行充分的協(xié)商，在雙方達成共識的基礎(chǔ)上確定具體數(shù)值，確保支付標準的合理性和可操作性。

關(guān)鍵配套措施更是《辦法》中的亮點內(nèi)容：一是“特例單議”制度，專門針對復(fù)雜重癥、創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用等特殊病例，如住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術(shù)、多學(xué)科診療等情況。為了避免醫(yī)療機構(gòu)因擔心費用問題而推諉重癥患者，同時鼓勵醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，《辦法》設(shè)定了專門的制度進行規(guī)范，明確申報病例數(shù)原則上不超過DRG出院病例的5%或DIP出院病例的5‰。二是“預(yù)付金”制度，要求各地按規(guī)定做好基金預(yù)付工作，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個月左右。這一制度能夠為醫(yī)療機構(gòu)提供及時的資金支持，保障醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和診療服務(wù)的順利開展。三是“激勵機制”，明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)獲得的病種結(jié)余資金可作為業(yè)務(wù)性收入。這一機制極大地激發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)主動適應(yīng)改革的積極性，促使醫(yī)療機構(gòu)不斷優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量，在合理控制成本的同時提升診療效果。此外，《辦法》還強調(diào)要加強協(xié)議管理、改革成效監(jiān)測評估、基金監(jiān)管及醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，通過多方面的配套措施，共同保障按病種付費改革的順利推進。

《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》的發(fā)布，無疑是我國醫(yī)保支付改革進程中的關(guān)鍵一步。它通過對總額預(yù)算、分組方案、核心要素及配套措施的系統(tǒng)規(guī)范，特別是創(chuàng)新性地引入“結(jié)余留用”的激勵機制和“特例單議”的彈性機制，為醫(yī)保支付改革搭建起了一個更為完善的制度框架。《辦法》致力于建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機制，其最終目標是持續(xù)提升醫(yī)保基金的使用效能，讓醫(yī)保基金在保障參保群眾健康方面發(fā)揮更大作用，同時賦能醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)邁向新的臺階。

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