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醫(yī)療醫(yī)保領域一項重要改革破冰，中醫(yī)藥服務支付方式迎來重大變革。

10月9日，國家醫(yī)保局辦公室與國家中醫(yī)藥局綜合司聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點工作的通知》，決定遴選15個左右省份或地級市開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點。

這項改革計劃用2-3年時間，先行先試積累一批中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗，并逐步向全國推廣。

這項政策標志著我國醫(yī)保支付方式改革向中醫(yī)藥領域邁出關(guān)鍵一步，將直接影響全國數(shù)萬家中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的服務模式和收入結(jié)構(gòu)，包括日益增多的中醫(yī)診所。

1.改革背景：從按項目付費到按價值付費

醫(yī)保支付方式改革是引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。

近年來，為了減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，我國持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保基金對醫(yī)院結(jié)算從按項目付費逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費。

到2024年底，按病種付費已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。國家醫(yī)保局最新統(tǒng)計顯示，截至今年9月中旬，按病種付費出院人次占比已超過90%。

然而，中醫(yī)藥服務有著與西醫(yī)不同的特點，傳統(tǒng)按項目付費的方式難以充分體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務價值和臨床特點。

此次專門針對中醫(yī)優(yōu)勢病種開展按病種付費試點，正是為了探索建立適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。

2.試點內(nèi)容：病種選擇與支付標準

根據(jù)通知，試點地區(qū)將按照“中醫(yī)優(yōu)勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質(zhì)量安全可控、病例數(shù)量充足、費用相對穩(wěn)定”的原則，通過收集病種、初步篩選、專家論證等流程，遴選確定本地中醫(yī)優(yōu)勢病種。

國家中醫(yī)藥管理局會同國家醫(yī)療保障局，將在各地已開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費的目錄基礎上，結(jié)合已發(fā)布的中醫(yī)治療優(yōu)勢病種及中醫(yī)優(yōu)勢病種，分批制定發(fā)布適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄。

試點地區(qū)原則上在國家統(tǒng)一明確的病種目錄范圍內(nèi)開展按病種付費，但也可因地制宜增加試點病種，只需向國家報備即可。

在支付標準方面，各地可結(jié)合本地實際，以歷史費用數(shù)據(jù)為基準，合理確定中醫(yī)優(yōu)勢病種支付標準并實施動態(tài)調(diào)整，反映中醫(yī)技術(shù)勞務價值。

原則上，試點后中醫(yī)優(yōu)勢病種支付標準不低于試點前支付標準。

3.差異化支付：尊重中醫(yī)內(nèi)科特色

通知明確了內(nèi)外科中醫(yī)優(yōu)勢病種的差異化支付標準制定思路。

針對外科類中醫(yī)優(yōu)勢病種，可參照對應西醫(yī)按病種（病組）支付標準；

針對內(nèi)科類中醫(yī)優(yōu)勢病種，可綜合考慮歷史費用數(shù)據(jù)以及對應西醫(yī)內(nèi)科保守治療按病種（病組）支付標準，合理確定適宜的支付標準。

這一區(qū)別對待充分考慮了中醫(yī)內(nèi)科治療的特色與優(yōu)勢。

此外，通知還支持將中醫(yī)日間病房、康復病房等納入按病種、床日付費范圍，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)提供門診中醫(yī)藥服務，并對中醫(yī)醫(yī)共體在醫(yī)保總額上給予傾斜，構(gòu)建全方位的中醫(yī)藥發(fā)展支持體系。

4.對中醫(yī)診所有何影響？

對于廣大中醫(yī)診所而言，這一改革政策將帶來深遠影響。

• 引導臨床路徑標準化

按病種付費將引導中醫(yī)診所更加關(guān)注臨床路徑標準化和診療效果評估。在按項目付費下，醫(yī)療機構(gòu)收入取決于提供服務數(shù)量；而按病種付費下，收入取決于病種診斷。

這意味著中醫(yī)診所需要優(yōu)化臨床路徑，在保證療效的同時控制成本，避免不必要的藥品和耗材使用。

各地試點經(jīng)驗也印證了這一點。青島市在推行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費時，同步印發(fā)了11個試點病種的臨床路徑，要求付費試點病例完成臨床路徑且路徑執(zhí)行率達到80%以上。

• 體現(xiàn)技術(shù)勞務價值

同時，這一改革有望切實提高中醫(yī)技術(shù)勞務價值。通知明確要求支付標準反映中醫(yī)技術(shù)勞務價值，且試點后支付標準不低于試點前，這保障了中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的積極性，使醫(yī)務人員能通過特色中醫(yī)藥服務獲得合理收入。

江西的改革實踐體現(xiàn)了“中西醫(yī)同病同效同價”的原則，對病組中治率達到50%以上的病例，按與其對應西醫(yī)診斷病例的DRG/DIP病組同等醫(yī)保支付標準進行結(jié)算。

• 優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

此外，改革還將強化中醫(yī)診所病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化。中醫(yī)診所可能會更加專注于自身有特色、有優(yōu)勢的病種，形成差異化競爭力。

通知中強調(diào)的“中醫(yī)優(yōu)勢明顯”原則，將引導診所重點發(fā)展那些中醫(yī)藥特色鮮明、療效確切的病種治療。

江西遴選了首批121個適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種推薦目錄，涵蓋了常見的頸椎病、骨質(zhì)疏松癥、痛風、咳嗽、腹瀉等。這為中醫(yī)診所的專科化發(fā)展指明了方向。

• 加強成本控制

按病種付費也將倒逼中醫(yī)診所加強成本控制。在定額支付標準下，診所需要更加精細化管理，優(yōu)化資源配置，提高服務效率。

“按病種付費”即通過歷史數(shù)據(jù)精準測算，對同組患者確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。

• 拓展服務模式

改革還將拓展中醫(yī)診所的服務模式。通知支持將中醫(yī)日間病房、康復病房等納入按病種、床日付費范圍，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)提供門診中醫(yī)藥服務。

這意味著中醫(yī)診所可以拓展中醫(yī)日間服務、康復治療等業(yè)務領域，不再局限于傳統(tǒng)門診服務。

5.地方實踐：先行地區(qū)的經(jīng)驗

從云南省的先期實踐來看，此次全國試點有著積極意義。云南省自2025年1月1日起在省本級、昆明市、玉溪市等3個統(tǒng)籌地區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)實施中醫(yī)優(yōu)勢病種付費試點，首批包括11個病種。

在DRG付費中，11個中醫(yī)優(yōu)勢病種可在原費率基礎上提高10個百分點；同時滿足“中治率”達到40%及以上的，最多可增加不超過20個百分點。

這種激勵措施充分體現(xiàn)了對中醫(yī)藥服務的政策支持。

安慶市則試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，首批確定“鎖骨骨折”等6個試行病種，納入DIP付費范圍，付費標準參照對應DIP付費病種分值點數(shù)60%比例計算，體現(xiàn)中醫(yī)“簡便驗廉”優(yōu)勢。

天津市出臺了中藥飲片醫(yī)保付費標準，對定點醫(yī)療機構(gòu)各支付類別平均每劑中藥飲片最高醫(yī)保付費標準具體為：普通門（急）診47.5元，糖尿病門特66.5元等，為中醫(yī)診所的藥事管理提供了參考。

6.未來藍圖——從價格醫(yī)療到價值醫(yī)療

從更廣闊的視角看，按病種付費通過歷史數(shù)據(jù)精準測算，對同組患者確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)。

這意味著醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。

對患者而言，醫(yī)保支付方式改革不影響患者出院結(jié)算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者可能因為少做了不必要的醫(yī)療服務項目，按比例報銷后個人負擔部分會減少。

數(shù)據(jù)顯示，2024年，醫(yī)保患者個人負擔同比下降5%左右。

青島市的做法值得借鑒，該市推出11個中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費新政，即經(jīng)中醫(yī)綜合治療達到西醫(yī)手術(shù)治療同等療效的，參照手術(shù)DRG外科病組付費，實現(xiàn)中西醫(yī)同病、同效、同價，推動中醫(yī)藥服務從“價格醫(yī)療”向“價值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。

隨著試點工作的展開，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)將逐步從“多開藥、多檢查”的舊模式，轉(zhuǎn)向通過發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、提高臨床價值來獲得合理回報的新路徑。

醫(yī)保支付的指揮棒正在指向中醫(yī)藥的真正特色與優(yōu)勢，中醫(yī)診所的運營邏輯面臨重構(gòu)。

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